Árangur og mikilvægi bólusetninga- sögulegt samhengi -

Bólusetningar eru taldar vera ein arðbærasta fyrirbyggjandi aðgerð sem völ er á í heilbrigðis-málum. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) áætlar að bólusetningar komi árlega í veg fyrir um 2-3 milljónir dauðsfalla og að auki margar milljónir alvarlegra afleiðinga bólusetningasjúk-dóma. Hins vegar fá milljónir manna ekki nauðsynlegar bólusetningar með þeim afleiðingum að um 1,5 milljón deyr árlega af völdum sjúkdóma sem koma hefði mátt í veg fyrir. Óhætt er því að fullyrða að bólusetningar hafi komið í veg fyrir hundruðir milljóna alvarlegra afleiðinga smitsjúkdóma á þeim rúmlega 200 árum sem liðið hafa frá því að þær komu fyrst fram.

Bólusetningu má flokka sem fyrsta stigs forvörn og er hún áhrifaríkasta leiðin til að koma í veg fyrir útbreiðslu smitsjúkdóma og alvarlegar afleiðingar þeirra. Bólusetning er læknisfræði-leg aðgerð sem miðar að því að hindra að næmir einstaklingar sýkist af smitsjúkdómi. Á síðari árum hafa aðrir notkunarmöguleikar bólusetninga einnig orðið mönnum ljósir, þar á meðal við meðferð langvinnra smitsjúkdóma (HIV og lifrarbólgu B) og krabbameina en þessi notkun er hins vegar ekki orðin eins þróuð og hefðbundin fyrirbyggjandi meðferð gegn smitsjúkdómum.

Bólusetningar verja ekki einungis þá sem eru bólusettir heldur einnig þá sem eru óbólu-settir (hjarðónæmi), að því gefnu að almenn þátttaka í samfélaginu sé 80-95%. Því er mikil-vægt að halda uppi góðri þátttöku í bólusetningum svo koma megi í veg fyrir faraldra hættu-legra smitsjúkdóma.

Saga bólusetninga á Vesturlöndum nær aftur til ársins 1796 þegar Edward Jenner notaði kúabólu til að bólusetja gegn bólusótt (stórubólu) en bólusótt leiddi til dauða um 25% þeirra sem smituðust. Útbreidd bólusetning gegn bólusótt varð síðan til þess að henni var útrýmt úr heiminum á árinu 1979. Á 19. öldinni, í kjölfar uppgötvunar Jenners, gerðist hins vegar ekki mikið í þróun nýrra bóluefna. Það var ekki fyrr en fljótlega upp úr 1900 að fram á sjónar-sviðið komu ný bóluefni gegn alvarlegum smitsjúkdómum eins og barnaveiki, stífkrampa, kíg-hósta og mænusótt. Á seinni hluta 20. aldar varð hins vegar sprenging í framleiðslu nýrra bóluefna og í dag eru framleidd bóluefni gegn tæplega 30 smitsjúkdómum. Þessi þróun leiddi til þess að í löndum þar sem bólusetningar hafa verið almennar og útbreiddar hefur nánast tekist að uppræta hættulega smitsjúkdóma sem áður lögðu fjölda einstaklinga að velli. Það má þó segja að bólusetningar hafi á ákveðinn hátt goldið fyrir velgengni sína því samhliða þessum árangri óx umræða um hugsanlegar alvarlegar aukaverkanir þeirra sem leiddi til minnkandi þátttöku í sumum löndum. Afleiðingar þessa urðu að í mörgum löndum hafa faraldr-ar blossað upp aftur með skelfilegum afleiðingum.

Fá lyf undirgangast eins viðamiklar og strangar rannsóknir hvað öryggi og árangur varðar og bóluefni áður en þau eru tekin í almenna notkun. Áður en bóluefni eru sett á markað eru þau rannsökuð hjá mörg þúsund einstaklingum til að kanna árangur þeirra og öryggi. Þessar rannsóknir geta hins vegar misst af mjög sjaldgæfum aukaverkunum og því er einnig fylgst náið með hugsanlegum aukaverkunum bóluefna eftir að þau hafa verið tekin í almenna notkun. Með þessu móti er hægt að finna mjög sjaldæfar aukaverkanir og endurmeta notkun bóluefnanna. Niðurstöður slíkra rannsókna hafa sýnt að alvarlegar aukaverkanir bóluefna sem notuð eru hjá börnum í almennum bólusetningum eru mjög fátíðar, eða um ein aukaverkun á hverjar 500.000-1.000.000 bólusetningar. Þetta þýðir að á Íslandi má búast við einni alvar-legri aukaverkun á um 40 ára fresti. Fjöldi aukaverkana er þannig óverulegur í samanburði við þann árangur sem sést af bólusetningum.

Upphaf bólusetninga barna á Íslandi má rekja aftur til ársins 1802 þegar byrjað var að bólusetja með kúabólu gegn bólusótt og var Ísland eitt af fyrstu löndum til að hefja almenna notkun á því bóluefni. Bóluefni gegn bólusótt var lengi vel það eina sem notað var og var foreldrum gert skylt að bólusetja börn sín. Í sögulegu samhengi hefur bólusetning með kúabólu verið eina skyldubólusetningin hér á landi en sú skylda var afnumin með lögum árið 1978 þegar tekist hafði að útrýma sjúkdómnum í heiminum.

Næsta bóluefni sem tekið var í notkun hér á landi var bóluefni gegn barnaveiki á árinu 1935. Árið 1950 voru sett lög um ónæmisaðgerðir á Íslandi (nr. 36/1950) og í kjölfarið var ungbörnum boðin bólusetning gegn barnaveiki og kíghósta. Frá þeim tíma varð nokkuð hröð þróun í innleiðingu bólusetninga hér á landi. Fljótlega eftir að bólusetningarnar hófust hér á landi fór að draga úr tíðni þeirra sjúkdóma sem bólusett var gegn og má þakka það góðri almennri þátttöku.

Þegar litið er á árangur almennra bólusetninga hér á landi er hægt að fullyrða að hann sé frábær. Allar hafa bólusetningarnar nánast útrýmt þeim sjúkdómum sem bólusett er gegn og hafa þær þannig komið í veg fyrir fjölda dauðsfalla og annarra alvarlegra afleiðinga.

Í þessari greinargerð hefur aðalumfjöllunin verið um almennar bólusetningar hjá börnum. Hins vegar má ekki gleyma bólusetningum sem notaðar eru til að koma í veg fyrir alvarlegar sýkingar hjá fullorðnum einstaklingum og einstaklingum á ferðum erlendis. Þessar bólusetning-ar eru algengar á Íslandi og má fullyrða að þær hafi einnig komið í veg fyrir margar alvar-legar sýkingar.

Þó vel hafi tekist til í málefnum bólusetninga hér á landi er ljóst að þessi árangur er ekki sjálfgefinn. Á undanförnum árum hefur andstaða gegn bólusetningum farið vaxandi víða um heim, sem hefur leitt til minni þátttöku í mörgum löndum með þeim afleiðingum að bólusetn-ingasjúkdómar hafa blossað upp með skelfilegum afleiðingum. Þó velvilji almennings í garð bólusetninga sé mikill á Íslandi gæti áróður andbólusetningasinna leitt til minnkandi þátttöku sem myndi auka á tíðni bólusetningasjúkdóma. Það er því mikilvægt að standa vörð um þann árangur sem náðst hefur með nauðsynlegri fræðslu fyrir almenning, heilbrigðisstarfsmenn og heilbrigðisyfirvöld til að tryggja áframhaldandi góða þátttöku. Einnig er mikilvægt að huga að notkun nýrra bóluefna hjá börnum hér á landi eins og við hlaupabólu, lifrarbólgu B, rótaveiru og árlegri inflúensu.

Höfundur: Þórólfur Guðnason, sóttvarnarlæknir hjá Embætti landlæknis

Greinin er örlítið stytt og er tekin úr Læknablaðinu 2018/104

Nýtt Alzheimerslyf í pípunum!

Dr. Jón Snædal öldrunarlæknir 11/08/2020 Fréttir í dag herma að búið sé óska skráningar á nýju Alzheimer lyfi hjá FDA (Food and Drug Administration) í Bandaríkjunum en ef lyfið verður skráð kemst það á markað þar í landi. Þetta er fyrsta lyfið frá byrjun þessarar aldar sem sótt er um skráningu á vestanhafs og því er þetta merkilegur áfangi.

En hvaða lyf er þetta og hvað á það að gera? Heiti lyfsins er aducanumab og verkar á þann hátt að bindast við svokallað amyloid prótein í heilanum en þetta eru útfellingar sem eru taldar valda sjúkdómnum. Þegar lyfið hefur bundist við próteinið skynja ónæmisfrumur heilans það sem aðskotahlut og hreinsa í burtu. Þetta telst því vera ónæmislyf því það eflir ónæmiskerfið á þennan hátt. Aðdragandinn hefur verið langur. Amyloid tilgátan var sett fram um miðjan níunda áratug siðustu aldar og tilraunir með lyf af þessu tagi voru þegar hafnar fyrir aldamótin. Margvísleg vandamál sem upp komu í ferlinu komu í veg fyrir að lyfin kæmust alla leið í rannsóknum og reyndar hafa nokkur svipuð lyf verið dæmd ónothæf. Aducanumab var þróað af fyrirtækinu Biogen í Bandaríkjunum og rannsóknir á sjúklingum hafa verið gerðar í samvinnu við Japanska stórfyrirtækið Esai í kjölfar fyrstu öryggisrannsókna á mönnum vorið 2016. Byrjunin lofaði góðu og síðar saman ár gátu rannsakendur greint frá því að lyfið hefði sýnileg áhrif á að minnka útfellingar en þetta var mælt með jáeindaskönnun. Vísbendingar voru einnig um jákvæð áhrif á einkenni svo sem minni. Gatan var þó ekki greið og vorið 2019, þegar stórar rannsóknir voru komnar vel á veg sýndi úttekt að lyfið hefði ekki nægileg áhrif og fyrirtækin ákváðu að þróa það ekki frekar. Þau voru þó ekki búin að meta öll gögn og haustið 2019 voru kynnt ný gögn sem sýndu að vissulega hefði lyfið áhrif. Kúvendingar af þessu tagi eru afar óvenjulegar og þetta því mikið rætt meðal vísindamanna. Ástæðan var að tvær rannsóknir sýndu mismunandi niðurstöður og skammtastærð reyndist skipta málið og er niðurstaðan er sú að lyfið þarf að gefa í nokkuð háum skammti.

Hvað gerist næst? Samkvæmt fréttum hefur verið farið fram á flýtimeðferð en ekki ljóst hvort á það verði fallist. Það þýðir engu að síður einhverja mánuði í meðferð hjá FDA. Líklegt má telja að veitt verði afmarkað leyfi, sennilega tímabundið á meðan beðið er eftir niðurstöðum úr frekari rann-sóknum sem hófust í byrjun þessa árs og standa í 2 ár en hugsanlega verður veitt ótakmarkað leyfi og auðvitað er ekki útilokað að alls ekki verið fallist á að lyfið komist á markað. Lyfið er gefið í æð á fjögurra mánaða fresti. Það þýðir að lyfið þarf að gefa á göngudeild líkt og tilfellið er með mörg líftæknilyf en þetta telst vera eitt þeirra. Það er því heldur flóknara í meðferð en lyf sem gefin eru um munn og líklegt má telja að lyfið verði dýrt ef svo fer að það kemst á markað. Hvað sem öðru líður er mjög langt síðan að jákvæðar fréttir af þessu tagi hafi birst og verður spennandi að fylgjast með framvindunni. Frekari upplýsingar Alzheimer News today og Alzheimer Forum.

Tekið af vef Alzheimer samtakanna 13.ágúst 2020

Er lyfjanotkun of mikil meðal eldri Íslendinga?

“Það er ekkert einfalt svar til við þessari spurning,” segir Helga Eyjólfsdóttir öldrunarlæknir. “Tíðni fjölveikinda eykst með hækkandi aldri og sömuleiðis notkun lyfja og því er oftast um að ræða eðlilega aukningu á lyfjanotkun. Fjöllyfjanotkun (e. polypharmacy) er skilgreind sem regluleg notkun fimm eða fleiri lyfja. Fjöllyfjanotkun eykur hættu á aukaverkunum lyfja og lyfjatengdum veikindum og sjúkrahúsinnlögnum. Með auknum fjölda lyfja eykst hættan á að lyfin fari að hafa áhrif á hvort annað og ýmist minnka eða auka áhrif hvors annars.” Helga segir að með hækkandi aldri breytist einnig líkamssamsetningin og fituprósenta líkamans aukist. Við þetta geti hættan á að fituleysanleg lyf, eins og t.d. mörg geðlyf eru, safnist fyrir í fituvef og skiljist því verr út úr líkamanum en áður. “Einnig skerðist nýrnastarfsemin og að vissu marki lifrarstarfsemin og því mikilvægt að taka tillit til þessara þátta þegar lyf og skammtastærðir eru ákvarðaðir,” segir Helga og bætir við að mikilvægt sé að gerð sé regluleg lyfjayfirferð en það er endurskoðun á öllum virkum lyfjum einstaklingsins og tekin virk afstaða til þess hvort lyf eigi enn við, hvort milliverkanir séu til staðar milli mismunandi lyfja og hvort skammtastærðir séu viðeigandi. Eins er til í dæminu að lyfjameðferð sem var viðeigandi á ákveðnu tímabili sé það ekki lengur. Hún ráðleggur að það sé gert árlega til að lyfin virki sem best og til að minnka hættu á aukaverkunum.

Mikil notkun geðlyfja Á Íslandi hefur borið á áhyggjum almennings vegna mikillar notkunar geðlyfja landans en það eru þunglyndis-, kvíða- og svefnlyf. Helga segir að það sé rétt að hér virðist hlutfall þeirra sem eru á slíkum lyfjum vera hærra en í löndunum í kringum okkur. “Mögulega erum við duglegri að greina geðsjúkdóma eða geðræn einkenni og þar með meðhöndla með lyfjum, en sá möguleiki er einnig til staðar að Íslendingum sé hættara við geðrænum einkennum svo sem þunglyndi, kvíða eða svefntruflunum. Þetta er ekki alveg ljóst en mikilvægt er að lyf og lyfjaskammtar séu endurskoðaðir reglulega.

Skilgreiningin á öldrun “Aldur er ekki breyta í sjálfu sér,” segir Helga. “Við notum frekar fjölveikindi og hrumleika til að skilgreina hugtakið öldrun. Áttræður einstaklingur getur verið mjög hrumur á meðan jafnaldri hans getur haft mjög góða heilsu og færni. Nokkrir áhættuþættir eru vel skilgreindir varðandi algenga sjúkdóma eins og hjarta- og æðasjúkdóma. Þeir eru t.d. reykingar, sykursýki og blóðfituröskun. Ættarsaga skiptir þar líka máli. Ofneysla á áfengi hefur mjög neikvæð áhrif á heilsu og magnast þau áhrif upp með hækkandi aldri. Hreyfingarleysi og ofþyngd hafa einnig neikvæð áhrif á heilsu, bæði hvað varðar áhættu á ýmsum sjúkdómum en einnig andlega líðan. Með hækkandi aldri og aukinni sjúkdómabyrði getur lélegt næringarástand og einhæft mataræði einnig haft mjög neikvæð áhrif á heilsuna. Það er samt því miður engin örugg ávísun á hreysti að hafa lifað heilsusamlegu lífi þótt líkurnar aukist sannarlega. Lífið verður þó ánægjulegra og okkur líður betur ef við gætum að reglulegri hreyfingu og hollu mataræði. Arfgengi er mikilvægur áhættuþáttur ýmissa algengra sjúkdóma og við fæðumst með gen sem hafa áhrif bæði á líkur á sjúkdómum og langlífi. Sem dæmi má nefna, að árið 2012 var lýsti Íslensk erfðagreining stökkbreytingu sem hefur verndandi áhrif gegn Alzheimer sjúkdómi og þessi uppgötvun hefur veitt innblástur að þróun lyfs sem líkir eftir stökkbreytingunni. Lyfjaþróun gegn Alzheimer sjúkdómnum er í fullum gangi, þó hún fari hægar en við kysum,” segir Helga. Við á Lifðu núna munum fylgjast vel með þróun þessara alzheimerrannsókna og upplýsa lesendur reglulega. Sólveig Baldursdóttir, blaðamaður Lifðu núna, skrifar.